| 初診・再診必須 |
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| 氏名必須 |
姓
名
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| ふりがな必須 |
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| 性別 |
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| 生年月日必須 |
例：1980-04-20 |
| 郵便番号必須 |
〒
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| 住所必須 |
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| 電話番号必須 |
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| メールアドレス必須 |
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| 保険証必須 |
保険証の写真を添付してください。
×
（jpg,jpeg,gif,tiff,png）（5MB以内） |
| 公費負担資格証 |
公費負担対象者の方は資格証の写真を添付してください。
×
（jpg,jpeg,gif,tiff,png）（5MB以内） |
| 処方箋送付先 |
薬局名
電話番号
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| 通信方法必須 |
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| アドレス必須 |
LINE ID、メールアドレス、Skype名 等を入力してください。
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| 1. 今日はなぜ受診されましたか？ |
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1）具合が悪い とお答えの方
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2）検査をうけたい とお答えの方
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3）他院からの紹介 とお答えの方は、病院・医院名と内容をご記入ください。
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4）その他、とお答えの方は、内容をご記入ください。
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| 2. 今までに入院したり、手術を受けたことがありますか？ |
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2. の回答が「はい」の方は、手術時の年齢と手術内容、病名などをご記入ください。
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| 3. 現在、他の病院・医院にかかっていますか？ |
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3. の回答が「はい」の方は、病院・医院名をご記入ください。
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| 4. 現在、治療中の病気はありますか？ |
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4. の回答が「はい」の方
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| 5. 現在、なにか薬を飲んでいますか？ |
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5. の回答が「はい」の方は、薬の名前をご記入ください。
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| 6. アレルギーはありますか？ |
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6. の回答が「はい」の方は、薬の名前 (花粉症・食物・動物・ハウスダスト・アトピー性皮膚炎 等) をご記入ください。
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| 7. 家族のなかに大きな病気にかかった方はいますか？ |
続柄・病名
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| 8. 女性の方は妊娠中、妊娠の可能性はありますか？ |
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| 9. 当院をどちらでお知りになりましたか？ |
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