アンケートのお願い

ご来院の患者様に対してより良い医療を提供させていただくためにアンケートを実施しております。
ご協力の程、よろしくお願い申し上げます。

下記フォームに必要事項を入力後、確認画面ボタンを押してください。

受診された日
受診内容
性別必須
年齢必須
当院へのご来院頻度必須
受付の待ち時間必須
診察までの待ち時間必須
検査までの待ち時間
会計の待ち時間必須
当院の評価
医師、スタッフの対応について、その他ご意見

個人情報保護基本方針をご確認の上、送信してください。